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   BSG, 10.02.1993 - 1 RK 31/92   

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BSG, 10.02.1993 - 1 RK 31/92 (https://dejure.org/1993,232)
BSG, Entscheidung vom 10.02.1993 - 1 RK 31/92 (https://dejure.org/1993,232)
BSG, Entscheidung vom 10. Februar 1993 - 1 RK 31/92 (https://dejure.org/1993,232)
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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • MDR 1993, 774
  • NZS 1993, 312
 
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Wird zitiert von ... (98)Neu Zitiert selbst (10)

  • BSG, 21.11.1991 - 3 RK 17/90

    Umwandlung des Sachleistungsanspruchs eines Versicherten der gesetzlichen …

    Auszug aus BSG, 10.02.1993 - 1 RK 31/92
    Der möglicherweise noch weiter gehenden Auffassung in dem Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 21. November 1991 (- 3 RK 17/90 -), wonach eine Kostenerstattung immer dann stattfinde, wenn sich im nachhinein ergebe, daß ein dem Versicherten an sich zustehender Sachleistungsanspruch im System der kassen- und vertragsärztlichen Versorgung nicht erfüllbar gewesen wäre, könne sich der Senat nicht anschließen.

    Das LSG sei von der Entscheidung des BSG vom 21. November 1991 (a.a.O.) bewußt abgewichen, wonach ein Kostenerstattungsanspruch auch im vorliegenden Fall entstanden sei.

    Anzuwenden sind daher noch die Vorschriften der bis zum 31. Dezember 1988 in Geltung gewesenen RVO (so auch die Urteile des 3. Senats vom 21. November 1991 in SozR 3-2500 § 13 Nr. 2 und § 12 Nr. 2).

    So durfte der Versicherte - abgesehen von Notfallbehandlungen - Kostenerstattung in Anspruch nehmen, wenn ihm von der Krankenkasse zu Unrecht eine Sachleistung verweigert worden und er deshalb gezwungen gewesen ist, sich die notwendige Leistung selbst zu beschaffen (…vgl. bereits das Urteil vom 20. Oktober 1972, BSGE 35, 10, 14 = SozR Nr. 7 zu § 368d RVO;… Urteile des B. Senats vom 14. Dezember 1982, SozR 2200 § 182 Nr. 86 …und vom 13. Mai 1982, BSGE 53, 273, 276 f. = SozR 2200 § 182 Nr. 82;… Urteile des 3. Senats vom 23. März 1988, BSGE 63, 102, 103 = SozR 2200 § 368e Nr. 11 und vom 21. November 1991, SozR 3-2500 § 13 Nr. 2).

    Etwas anderes kann die Klägerin auch nicht aus dem Urteil des 3. Senats des BSG vom 21. November 1991 (- 3 RK 17/90 - = SozR 3-2500 § 13 Nr. 2) herleiten.

    Eine derartige Weiterung der Kostenerrstattungspflicht der Krankenkassen läßt sich insbesondere auch nicht der früheren Rechtsprechung des BSG entnehmen, auf die der 3. Senat in seiner Entscheidung vom 21. November 1991 (a.a.O.) Bezug genommen hat (vgl. BSGE 35, 10, 15; 34, 172, 174).

  • BSG, 20.10.1972 - 3 RK 93/71

    Ersatz der vollen Kosten einer kieferorthopädischen Behandlung

    Auszug aus BSG, 10.02.1993 - 1 RK 31/92
    So durfte der Versicherte - abgesehen von Notfallbehandlungen - Kostenerstattung in Anspruch nehmen, wenn ihm von der Krankenkasse zu Unrecht eine Sachleistung verweigert worden und er deshalb gezwungen gewesen ist, sich die notwendige Leistung selbst zu beschaffen (vgl. bereits das Urteil vom 20. Oktober 1972, BSGE 35, 10, 14 = SozR Nr. 7 zu § 368d RVO;… Urteile des B. Senats vom 14. Dezember 1982, SozR 2200 § 182 Nr. 86 …und vom 13. Mai 1982, BSGE 53, 273, 276 f. = SozR 2200 § 182 Nr. 82;… Urteile des 3. Senats vom 23. März 1988, BSGE 63, 102, 103 = SozR 2200 § 368e Nr. 11 …und vom 21. November 1991, SozR 3-2500 § 13 Nr. 2).

    Eine derartige Weiterung der Kostenerrstattungspflicht der Krankenkassen läßt sich insbesondere auch nicht der früheren Rechtsprechung des BSG entnehmen, auf die der 3. Senat in seiner Entscheidung vom 21. November 1991 (…a.a.O.) Bezug genommen hat (vgl. BSGE 35, 10, 15; 34, 172, 174).

  • BSG, 07.08.1991 - 1 RR 7/88

    Genehmigungsfähigkeit von Satzungsregelungen

    Auszug aus BSG, 10.02.1993 - 1 RK 31/92
    Die gesetzliche Krankenversicherung wird nicht vom Kostenerstattungs-, sondern vom Sachleistungsprinzip geprägt mit der Folge, daß der für den Sachleistungsanspruch vorgesehene Weg der Realisierung von Leistungen, nämlich die Behandlung auf Krankenschein bei zugelassenen Kassen- bzw. Vertragsärzten, von dem Versicherten im Regelfall einzuhalten ist (vgl. zum Sachleistungsanspruch grundsätzlich das Urteil des erkennenden Senats vom 7. August 1991, BSGE 69, 170 = SozR 3-2200 § 321 Nr. 1).

    Wie der erkennende Senat in seinem Urteil vom 7. August 1991 (a.a.O.) im einzelnen dargelegt hat, bedeutet eine Kostenerstattung einen erheblichen Eingriff in das gesetzlich geregelte und zwingend vorgeschriebene Vergütungs-, Abrechnungs- und Prüfungssystem, so daß sie - mangels einer ausdrücklichen gesetzlichen Regelung - als "ultima ratio" nur dann in Betracht kommen kann, wenn der Versicherte zunächst das nach den Umständen Erforderliche getan hat, um sich die notwendige Hilfe innerhalb des Kassenarztsystems zu verschaffen.

     
  • BSG, 23.03.1988 - 8 RK 5/87

    Anspruch gegen gesetzliche Krankenversicherung auf Erstattung von …

    Auszug aus BSG, 10.02.1993 - 1 RK 31/92
    So durfte der Versicherte - abgesehen von Notfallbehandlungen - Kostenerstattung in Anspruch nehmen, wenn ihm von der Krankenkasse zu Unrecht eine Sachleistung verweigert worden und er deshalb gezwungen gewesen ist, sich die notwendige Leistung selbst zu beschaffen (…vgl. bereits das Urteil vom 20. Oktober 1972, BSGE 35, 10, 14 = SozR Nr. 7 zu § 368d RVO;… Urteile des B. Senats vom 14. Dezember 1982, SozR 2200 § 182 Nr. 86 …und vom 13. Mai 1982, BSGE 53, 273, 276 f. = SozR 2200 § 182 Nr. 82; Urteile des 3. Senats vom 23. März 1988, BSGE 63, 102, 103 = SozR 2200 § 368e Nr. 11 …und vom 21. November 1991, SozR 3-2500 § 13 Nr. 2).

    Auch wenn in Sonderfällen ein Anspruch auf eine solche Behandlung bejaht worden ist, wenn die Genese der Krankheit unbekannt war, anerkannte Behandlungsmethoden fehlten und die gewählte Behandlung im Einzelfall zu einem Behandlungserfolg geführt oder ein solcher wissenschaftlich zumindest eine gute Möglichkeit hatte (…vgl. z.B. BSGE 64, 255, 257 f. = SozR 2200 § 182 Nr. 114; BSGE 63, 102, 103 = SozR 2200 § 368e Nr. 11;… SozR 3-2200 § 182 Nr. 11, jeweils m.w.N.), rechtfertigt dies - jedenfalls nach dem Recht der RVO - grundsätzlich keine weitere Ausnahme vom Sachleistungsprinzip, etwa durch generelle Zuordnung zu den Fällen einer "unaufschiebbaren" Behandlung oder eines Mangels im Versorgungssystem, für den die Krankenkasse uneingeschränkt einzustehen habe (…wie hier z.B. Höfler in KassKomm, § 13 SGB V Rdnr. 9; aA für das neue Recht z.B. Estelmann, SGb 1991, 515, 519; Estelmann/Eicher, SGb 1991, 247, 256; Meydam, SGb 1992, 299, 301).

  • BSG, 27.04.1989 - 9 RV 9/88

    Wahl der Behandlungsmethode durch den Versorgungsberechtigten

    Auszug aus BSG, 10.02.1993 - 1 RK 31/92
    Dabei war im wesentlichen an Gründe gedacht, die (auch) im Verantwortungsbereich der Krankenkasse liegen: Eine Kostenerstattung kommt auch dann in Betracht, wenn der Versicherte aufgrund unzureichender Beratung oder Aufklärung durch die Krankenkasse (§§ 13, 14 des Ersten Buches des Sozialgesetzbuches (SGB I);… vgl. BSG SozR 2200 § 182 Nr. 57 S. 107 und Nr. 82 S. 164) oder aufgrund sonstiger unvermeidbarer Umstände gezwungen war, sich die Leistung selbst zu beschaffen, z.B. auch dann, wenn die Krankenkasse eine falsche Vorstellung des Berechtigten vom Umfang ihres Sachleistungsangebots nicht widerlegt hat (, vgl. BSGE 65, 56, 58 = SozR 3100 § 18 Nr. 11) oder wenn eine dringend notwendige Behandlung von der Krankenkasse verzögert worden ist (BSGE 19, 270, 272).

    Dieses Prinzip hat nicht nur bzw. nicht in erster Linie Ordnungsfunktion (wie der 9. Senat in BSGE 65, 56, 59 meint), sondern ist - jedenfalls nach dem hier anzuwendenden Recht - tragendes Prinzip der gesetzlichen Krankenversicherung, deren Funktionsfähigkeit im wesentlichen auf den Steuerungsmöglichkeiten beruht, die sich hinsichtlich der kassen- bzw. vertragsärztlichen Versorgung und ihrer Wirtschaftlichkeit über das Recht der Leistungserbringung und insbesondere das Kassenarztrecht ergeben.

  • BSG, 09.02.1989 - 3 RK 19/87

    Zweckmäßigkeit eines Arzneimittels iS. des § 182 Abs. 2 RVO bei Krankheiten …

    Auszug aus BSG, 10.02.1993 - 1 RK 31/92
    Auch wenn in Sonderfällen ein Anspruch auf eine solche Behandlung bejaht worden ist, wenn die Genese der Krankheit unbekannt war, anerkannte Behandlungsmethoden fehlten und die gewählte Behandlung im Einzelfall zu einem Behandlungserfolg geführt oder ein solcher wissenschaftlich zumindest eine gute Möglichkeit hatte (vgl. z.B. BSGE 64, 255, 257 f. = SozR 2200 § 182 Nr. 114;… BSGE 63, 102, 103 = SozR 2200 § 368e Nr. 11;… SozR 3-2200 § 182 Nr. 11, jeweils m.w.N.), rechtfertigt dies - jedenfalls nach dem Recht der RVO - grundsätzlich keine weitere Ausnahme vom Sachleistungsprinzip, etwa durch generelle Zuordnung zu den Fällen einer "unaufschiebbaren" Behandlung oder eines Mangels im Versorgungssystem, für den die Krankenkasse uneingeschränkt einzustehen habe (…wie hier z.B. Höfler in KassKomm, § 13 SGB V Rdnr. 9; aA für das neue Recht z.B. Estelmann, SGb 1991, 515, 519; Estelmann/Eicher, SGb 1991, 247, 256; Meydam, SGb 1992, 299, 301).
  • BSG, 24.05.1972 - 3 RK 25/69
    Auszug aus BSG, 10.02.1993 - 1 RK 31/92
    Eine derartige Weiterung der Kostenerrstattungspflicht der Krankenkassen läßt sich insbesondere auch nicht der früheren Rechtsprechung des BSG entnehmen, auf die der 3. Senat in seiner Entscheidung vom 21. November 1991 (…a.a.O.) Bezug genommen hat (vgl. BSGE 35, 10, 15; 34, 172, 174).
  • BSG, 21.11.1991 - 3 RK 18/90

    Kostenübernahme bei Hausstaubmilbenallergie

    Auszug aus BSG, 10.02.1993 - 1 RK 31/92
    Auch wenn in Sonderfällen ein Anspruch auf eine solche Behandlung bejaht worden ist, wenn die Genese der Krankheit unbekannt war, anerkannte Behandlungsmethoden fehlten und die gewählte Behandlung im Einzelfall zu einem Behandlungserfolg geführt oder ein solcher wissenschaftlich zumindest eine gute Möglichkeit hatte (…vgl. z.B. BSGE 64, 255, 257 f. = SozR 2200 § 182 Nr. 114;… BSGE 63, 102, 103 = SozR 2200 § 368e Nr. 11; SozR 3-2200 § 182 Nr. 11, jeweils m.w.N.), rechtfertigt dies - jedenfalls nach dem Recht der RVO - grundsätzlich keine weitere Ausnahme vom Sachleistungsprinzip, etwa durch generelle Zuordnung zu den Fällen einer "unaufschiebbaren" Behandlung oder eines Mangels im Versorgungssystem, für den die Krankenkasse uneingeschränkt einzustehen habe (…wie hier z.B. Höfler in KassKomm, § 13 SGB V Rdnr. 9; aA für das neue Recht z.B. Estelmann, SGb 1991, 515, 519; Estelmann/Eicher, SGb 1991, 247, 256; Meydam, SGb 1992, 299, 301).
  • BSG, 13.05.1982 - 8 RK 34/81
    Auszug aus BSG, 10.02.1993 - 1 RK 31/92
    So durfte der Versicherte - abgesehen von Notfallbehandlungen - Kostenerstattung in Anspruch nehmen, wenn ihm von der Krankenkasse zu Unrecht eine Sachleistung verweigert worden und er deshalb gezwungen gewesen ist, sich die notwendige Leistung selbst zu beschaffen (…vgl. bereits das Urteil vom 20. Oktober 1972, BSGE 35, 10, 14 = SozR Nr. 7 zu § 368d RVO;… Urteile des B. Senats vom 14. Dezember 1982, SozR 2200 § 182 Nr. 86 und vom 13. Mai 1982, BSGE 53, 273, 276 f. = SozR 2200 § 182 Nr. 82;… Urteile des 3. Senats vom 23. März 1988, BSGE 63, 102, 103 = SozR 2200 § 368e Nr. 11 …und vom 21. November 1991, SozR 3-2500 § 13 Nr. 2).
  • BSG, 31.07.1963 - 3 RK 92/59

    Zu einem Anspruch auf Kostenersatz; Kosten für eine Behandlung durch einen nicht …

    Auszug aus BSG, 10.02.1993 - 1 RK 31/92
    Dabei war im wesentlichen an Gründe gedacht, die (auch) im Verantwortungsbereich der Krankenkasse liegen: Eine Kostenerstattung kommt auch dann in Betracht, wenn der Versicherte aufgrund unzureichender Beratung oder Aufklärung durch die Krankenkasse (§§ 13, 14 des Ersten Buches des Sozialgesetzbuches (SGB I);… vgl. BSG SozR 2200 § 182 Nr. 57 S. 107 und Nr. 82 S. 164) oder aufgrund sonstiger unvermeidbarer Umstände gezwungen war, sich die Leistung selbst zu beschaffen, z.B. auch dann, wenn die Krankenkasse eine falsche Vorstellung des Berechtigten vom Umfang ihres Sachleistungsangebots nicht widerlegt hat (…, vgl. BSGE 65, 56, 58 = SozR 3100 § 18 Nr. 11) oder wenn eine dringend notwendige Behandlung von der Krankenkasse verzögert worden ist (BSGE 19, 270, 272).
  • BSG, 16.12.1993 - 4 RK 5/92

    Krankenkasse - Zuzahlung - Richtlinien - Diagnose - Versicherungsfall - …

    Zutreffend haben die Vorinstanzen erkannt, daß § 13 Abs. 2 SGB V die einzige auf das Begehren des Klägers anwendbare Anspruchsgrundlage ist; für den in der Zeit bis zum 31. Dezember 1988 richterrechtlich entwickelten sog krankenversicherungsrechtlichen "Kostenerstattungs-/Kostenübernahmeanspruch" (dazu BSG SozR 3-2200 § 182 Nr. 15) ist seit dem Inkrafttreten des SGB V am 1. Januar 1989 kein Raum mehr.

    § 13 Abs. 2 SGB V läßt - unter weiteren Voraussetzungen (dazu unten) - "Kostenerstattung/Kostenübernahme" nur dann zu, wenn der Krankenversicherungsträger einen Sach- oder Dienstleistungsanspruch nicht erfüllt hat (stellvertretend BSG SozR 3-2200 § 182 Nr. 15 = SGb 1993, 477 mit zust Anm von Meydam, SGb 1993, 480 f;… BSGE 70, 24 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 2).

  • BSG, 15.04.1997 - 1 BK 31/96

    Erstattung der Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung

    Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung sind im Regelfall nicht zu erstatten, wenn der Versicherte sich die Leistung besorgt, ohne zuvor mit der Krankenkasse Kontakt aufzunehmen und deren Entscheidung abzuwarten (Bestätigung und Fortführung von BSG 10.02.1993 - 1 RK 31/92 = SozR 3-2200 § 182 Nr. 15).

    Letzteres hat der Senat zu dem Rechtszustand vor Inkrafttreten des SGB V bereits entschieden (Urteil vom 10. Februar 1993 - SozR 3-2200 § 182 Nr. 15).

  • BSG, 13.07.2004 - B 1 KR 37/02 R

    Krankenversicherung - keine Versorgung mit Zahnimplantaten und …

    §§ 28, 30 SGB V iVm den RL des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen finden in der bis Ende 2003 geltenden Fassung in Bezug auf die erfolgte Versorgung des Oberkiefers der Klägerin Anwendung, da es für den Kostenerstattungsanspruch grundsätzlich auf die Sach- und Rechtslage zurzeit der Behandlung ankommt und die Klägerin sich die Implantatversorgung hier bereits in den Jahren 2001/2002 selbst beschafft hat (zum maßgebenden Zeitpunkt bei Erstattungsbegehren wegen selbst beschaffter Leistungen: BSG SozR 3-2500 § 28 Nr. 6 S 37 unter Hinweis auf die Rechtsprechung des Senats in SozR 3-2200 § 182 Nr. 15 S 70 und SozR 3-2500 § 135 Nr. 12;… ferner: BSGE 91, 32, 34 = SozR 4-2500 § 28 Nr. 1 RdNr 7 mwN …und Urteile des Senats vom 3. September 2003 - B 1 KR 9/02 R = SozR 4-2500 § 28 Nr. 2 RdNr 10 mwN sowie B 1 KR 2/03 R).
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